AMATÖÖRRAADIOJAAMA TÖÖLOA TAOTLUS
Tehnilise Järelevalve Ametis  vastu võetud «......» ..................................... 20....... a 
Vastuvõtja nimi ja allkiri _______________________________________________ 
Riigilõiv tasutud  «......» ..................................... 20....... a 
Kontrollija nimi ja allkiri _______________________________________________ 
Äriregistri andmed kontrollitud «......» ..................................... 20....... a         (juriidilise isiku puhul) 
Kontrollija nimi ja allkiri _______________________________________________ 

Menetluse number: 	Väljastatud kutsung: 	
Täidetakse trükitähtedega 
TAOTLEJA - FÜÜSILINE ISIK1) 	
Perekonnanimi 	Eesnimed 	
Sugu       M       N   	Sünniaeg 	
Kodakondsus 	Isikukood 	
Elukoht 	
Telefon kodus 	Telefon tööl 	e-post 	
Kvalifikatsioonitunnistuse number, väljaandja nimi ja väljaandmise kuupäev 
	Kvalifikatsiooniklass 	Kehtiv kutsung 	
Amatöörraadiojaama asukoht: 	
 
TAOTLEJA - JURIIDILINE ISIK2) 	
Juriidilise isiku või ERAÜ-s registreeritud raadioklubi või raadioamatööride seltsi nimi 
	
Postiaadress: 	
Telefon: 	Telefaks: 	e-post : 	
Vastutava järelevaataja ees- ja perekonnanimi ning isikukood 	Vastutava järelevaataja kvalifikatsiooniklass
 	
Vastutava järelevaataja kutsung 	Amatöörraadiojaama kehtiv kutsung 
	
Amatöörraadiojaama asukoht (amatöör-raadiomajakate paiknemise ala raadioorienteerumise võistlusmaastikul) 
 	
Koordinaadid3) 	Kiirgusklass3) 	Töösagedused3) 
	
Antenni suunatus3) 

	Kiirgusvõimsus e.r.p. (dBW) 3)

	Polarisatsioon3) 

	Antenni kõrgus maapinnast3) 

TAOTLEJA AVALDUS
Taotlen: 
□ isikliku kasutusega amatöörraadiojaama tööluba	
□  ühiskasutusega amatöörraadiojaama tööluba	
□  amatöör-vahendusraadiojaama tööluba	
□   amatöörraadiomajaka või raadioorienteerumise amatöör-raadiomajakomplekti tööluba	
□ raadioamatööri harmoneeritud kvalifikatsioonitunnistust (HAREC)	
Lisateave 	
□ Palun saata amatöörraadiojaama tööluba või HAREC’i kvalifikatsioonitunnistus posti teel aadressile:
	
Kinnitan, et olen tutvunud ja kohustun täitma amatöörraadiosidealast seadusandlust	
Kuupäev          	Nimi 	Allkiri 

MÄRKUSED: 	
1) 	Täidetakse amatöörraadiojaama tööloa taotlemisel või raadioamatööri harmoneeritud kvalifikatsioonitunnistuse (HAREC) taotlemisel koos amatöörraadiojaama tööloa taotlemisega 	
2) 	Täidetakse ühiskasutusega amatöörraadiojaama, amatöör-vahendusraadiojaama, amatöörraadiomajaka või raadioorienteerumise amatöör-raadiomajakakomplekti tööloa taotlemisel	
3) 	Ei täideta ühiskasutusega amatöörraadiojaama või raadioorienteerumise amatöör-raadiomajakakomplekti tööloa taotlemisel